Kinderwunschbehandlung: Was zahlt die Krankenkasse?

Das Wichtigste in Kürze

• Die GKV beteiligt sich unter bestimmten Voraussetzungen an den Kosten einer Kinderwunschbehandlung. Grundlage ist ein genehmigter Behandlungsplan.
• Für die gesetzliche Leistung gelten Alters- und weitere Voraussetzungen. In der Regel müssen die Partner verheiratet sein und die Behandlung mit den eigenen Ei- und Samenzellen erfolgen.
• Die gesetzliche Kassenleistung deckt nicht automatisch alle Kosten. Für genehmigte Behandlungen übernimmt die Kasse grundsätzlich die Hälfte der berücksichtigungsfähigen Kosten; weitere Kosten können bei dir bleiben.
• Einige Krankenkassen bieten zusätzliche Zuschüsse. Umfang und Voraussetzungen unterscheiden sich und müssen bei der jeweiligen Kasse geprüft werden.
• Beginne die Behandlung nicht, bevor die Krankenkasse den Plan genehmigt hat. Nachträgliche Kostenübernahmen sind nicht sicher.

Erklärung / Hintergrund

Eine Kinderwunschbehandlung kann eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sein, wenn sie medizinisch erforderlich ist und die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt. Dazu gehören etwa Verfahren wie eine Insemination, eine In-vitro-Fertilisation (IVF) oder eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Welche Methode medizinisch infrage kommt, klären die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt mit dir und deinem Partner.

Für die gesetzliche Leistung müssen grundsätzlich beide Partner mindestens 25 Jahre alt sein. Die Frau darf das 40. Lebensjahr und der Mann das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Außerdem ist die Kostenbeteiligung im Regelfall auf verheiratete Paare beschränkt. Verwendet werden müssen die Ei- und Samenzellen der Ehepartner. Für Behandlungen mit Spendersamen oder gespendeten Eizellen besteht daher in der Regel kein Anspruch auf diese GKV-Leistung.

Die Behandlung muss eine hinreichende Aussicht auf Erfolg haben. Ob diese Voraussetzung erfüllt ist, beurteilt das medizinische Behandlungsteam anhand der individuellen Situation. Die Krankenkasse entscheidet über die Kostenübernahme auf Grundlage eines Behandlungsplans. Für die gesetzlich vorgesehenen Behandlungen übernimmt sie grundsätzlich die Hälfte der berücksichtigungsfähigen Kosten. Das bedeutet nicht, dass die Hälfte jeder Rechnung bezahlt wird: Entscheidend ist, welche Maßnahmen und Kosten im genehmigten Plan enthalten sind.

Die gesetzlichen Vorgaben sehen je nach Verfahren eine begrenzte Zahl von Behandlungsversuchen vor. Als Richtwerte gelten bei Inseminationen bis zu acht Versuche ohne hormonelle Stimulation oder bis zu drei mit hormoneller Stimulation sowie bis zu drei Versuche bei IVF beziehungsweise ICSI. Welche Zählweise in deinem Fall gilt und ob frühere Behandlungen berücksichtigt werden, solltest du vorab mit der Krankenkasse und dem behandelnden Zentrum klären.

Zusätzlich können Krankenkassen freiwillige Satzungsleistungen anbieten. Sie können zum Beispiel einen höheren Zuschuss, weitere Behandlungsversuche oder abweichende Voraussetzungen vorsehen. Daraus entsteht kein einheitlicher Anspruch bei allen Kassen. Auch eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse ist kein Nachweis dafür, dass eine Behandlung medizinisch wirksam oder für jede Person geeignet ist.

So läuft es in der Praxis

1. Medizinische Beratung: Lass dich in einer geeigneten Praxis oder einem Kinderwunschzentrum zu Diagnose, möglichen Verfahren, Erfolgsaussichten und Risiken beraten.
2. Kostenplan erstellen lassen: Das Behandlungsteam erstellt einen Plan mit der vorgesehenen Methode und den voraussichtlichen Kosten.
3. Krankenkasse um Genehmigung bitten: Reiche den Plan vor Behandlungsbeginn bei deiner Krankenkasse ein. Frage auch nach möglichen Zusatzleistungen und danach, welche Kosten nicht übernommen werden.
4. Genehmigung abwarten: Beginne erst, wenn die Kostenübernahme geklärt ist. Bewahre den genehmigten Plan und die Abrechnungsunterlagen auf.
5. Änderungen melden: Ändert sich die Methode oder der Plan, kann eine erneute Zustimmung erforderlich sein. Lass dir vor weiteren Schritten bestätigen, wie die Kosten behandelt werden.

Die Krankenkasse deines Partners kann ebenfalls beteiligt sein. Klärt deshalb, ob beide Kassen einen Plan benötigen oder ob besondere Unterlagen einzureichen sind.

Beispiel

Hypothetisches Fallbeispiel: Ein verheiratetes Paar erfüllt die Altersvoraussetzungen. Das Kinderwunschzentrum erstellt einen Behandlungsplan, den die Krankenkasse vor Beginn genehmigt. Die Kasse beteiligt sich an den berücksichtigungsfähigen Kosten nach den gesetzlichen Vorgaben. Medikamente, zusätzliche Untersuchungen oder Leistungen außerhalb des genehmigten Plans können dennoch teilweise oder vollständig selbst zu bezahlen sein. Die konkrete Abrechnung hängt vom Einzelfall ab.

Typische Fehler und Ausnahmen

• Behandlung vor der Genehmigung starten: Dann ist offen, ob die Kasse Kosten übernimmt. Eine nachträgliche Genehmigung solltest du nicht voraussetzen.
• Alle Rechnungspositionen für erstattungsfähig halten: Die Beteiligung bezieht sich auf anerkannte Kosten im genehmigten Rahmen. Zusatzleistungen oder besondere Untersuchungen können davon abweichen.
• Nur eine Krankenkasse fragen: Bei unterschiedlichen Kassen können getrennte Klärungen oder Unterlagen nötig sein. Fragt beide Kassen, welche Nachweise sie verlangen.
• Zusatzleistungen für selbstverständlich halten: Freiwillige Zuschüsse sind kassenabhängig. Lass dir Höhe, Bedingungen und mögliche Begrenzungen schriftlich nennen. Welche Kassen einen Zuschuss in der Satzung vorsehen, zeigt die Übersicht oben, mit Betrag und Quelle.
• Unverheiratet sein oder eine Spendersamenbehandlung planen: Die gesetzlichen Voraussetzungen können dann nicht erfüllt sein. Prüfe mögliche andere Finanzierungswege, etwa besondere Förderprogramme des Bundes oder einzelner Länder. Deren Bedingungen unterscheiden sich.
• Eine Ablehnung ungeprüft hinnehmen: Lies die Begründung und die Rechtsbehelfsbelehrung im Bescheid. Welche Frist gilt, richtet sich nach dem Bescheid und den Umständen des Falls.

Das solltest du prüfen

• Sind die Altersvoraussetzungen bei beiden Partnern erfüllt?
• Ist die Behandlung nach den gesetzlichen Regeln anspruchsberechtigt?
• Ist der Behandlungsplan vollständig und von der Krankenkasse genehmigt?
• Welche Kosten sind eingeschlossen, und welche können zusätzlich anfallen?
• Gibt es freiwillige Zuschüsse deiner Krankenkasse oder Fördermöglichkeiten in deinem Bundesland?
• Muss bei einer Änderung des Plans eine neue Genehmigung eingeholt werden?
• Welche Unterlagen und Belege solltest du für die Abrechnung aufbewahren?

Fristen und nächste Schritte

Für den Antrag auf Kostenübernahme gilt praktisch: Reiche den Behandlungsplan rechtzeitig ein und warte die Entscheidung ab, bevor du mit der Behandlung beginnst. Eine allgemeine Frist, die für jeden Behandlungsplan und jede Krankenkasse gleich wäre, lässt sich daraus nicht ableiten. Bitte die Kasse um Auskunft zur Bearbeitung und dazu, wie lange eine Genehmigung gilt.

Wird dein Antrag abgelehnt, prüfe die Rechtsbehelfsbelehrung im Bescheid. Sie nennt die für deinen Fall maßgebliche Frist und den vorgesehenen Weg. Bei Unklarheiten kannst du die Krankenkasse um Erläuterung bitten oder dich unabhängig beraten lassen. Mehr dazu findest du im Beitrag zum Widerspruch gegen einen Bescheid der Krankenkasse.

Häufige Fragen

Zahlt die Krankenkasse die Kinderwunschbehandlung vollständig?

Nein. Die gesetzliche Kasse übernimmt grundsätzlich die Hälfte der berücksichtigungsfähigen Kosten im genehmigten Rahmen. Zusätzliche Satzungsleistungen können den Zuschuss erhöhen, sind aber von Kasse zu Kasse verschieden.

Muss ich verheiratet sein?

Für die gesetzliche Kostenbeteiligung ist eine Ehe grundsätzlich Voraussetzung. Unverheiratete Paare sollten bei ihrer Krankenkasse nachfragen, ob freiwillige Leistungen bestehen, und mögliche Förderprogramme außerhalb der GKV prüfen.

Übernimmt die GKV eine Behandlung mit Spendersamen?

Die gesetzliche Leistung setzt grundsätzlich voraus, dass die Ei- und Samenzellen der Ehepartner verwendet werden. Bei Spendersamen besteht daher in der Regel kein Anspruch auf die Kostenbeteiligung nach den gesetzlichen Regeln. Andere Fördermöglichkeiten können abweichende Voraussetzungen haben.

Können beide Partner ihre Krankenkasse um Zuschuss bitten?

Je nach Versicherungssituation können beide Krankenkassen einzubeziehen sein. Klärt vor Behandlungsbeginn mit beiden Kassen, welche Genehmigungen, Anträge und Nachweise erforderlich sind.

Bezuschusst jede Krankenkasse zusätzliche Versuche?

Nein. Freiwillige Zusatzleistungen sind nicht einheitlich geregelt. Frage deine Kasse nach den aktuellen Bedingungen und lass dir bestätigen, für welche Behandlungen und Kosten der Zuschuss gilt.