Zahnspange für Kinder: Was zahlt die Krankenkasse?

Das Wichtigste in Kürze

• Die Krankenkasse übernimmt bei Kindern und Jugendlichen grundsätzlich die medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlung bei einer Fehlstellung der KIG-Stufen 3 bis 5.
• Die Behandlung muss vor dem 18. Geburtstag beginnen. Bei geringeren KIG-Stufen zahlt die gesetzliche Krankenkasse eine Zahnspange normalerweise nicht.
• Eltern tragen zunächst einen Eigenanteil: meist 20 Prozent, bei mehreren gleichzeitig behandelten Kindern in der Regel 10 Prozent für das zweite und jedes weitere Kind.
• Nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung können Eltern den gezahlten Eigenanteil bei der Krankenkasse zurückfordern.
• Zusatzleistungen, etwa aus ästhetischen Gründen, können zusätzliche private Kosten verursachen.

Erklärung / Hintergrund

Ob die Krankenkasse eine Zahnspange für ein Kind bezahlt, hängt nicht allein davon ab, ob Zähne schief stehen. Entscheidend ist, wie ausgeprägt die Kiefer- oder Zahnfehlstellung ist und ob sie nach den kieferorthopädischen Indikationsgruppen, kurz KIG, als behandlungsbedürftig eingestuft wird.

Die KIG reichen von Stufe 1 bis Stufe 5. Bei KIG 1 und 2 gilt die Fehlstellung in der Regel nicht als ausreichend schwer für eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse. Bei KIG 3 bis 5 kommt eine Kostenübernahme grundsätzlich infrage. Die Einstufung nimmt die behandelnde kieferorthopädische Praxis vor. Sie ersetzt keine individuelle medizinische Einschätzung und sagt nicht allein aus, welche Behandlung für ein bestimmtes Kind geeignet ist.

Voraussetzung ist außerdem, dass die kieferorthopädische Behandlung vor dem 18. Geburtstag beginnt. Für Erwachsene gelten andere und deutlich engere Voraussetzungen. Eine Ausnahme kann bei schweren Kieferanomalien bestehen, wenn eine kombinierte kieferorthopädische und kieferchirurgische Behandlung notwendig ist.

Die Kostenübernahme bezieht sich auf die medizinisch notwendige Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Versorgung. Nicht jede gewünschte Apparatur oder zusätzliche Maßnahme ist damit automatisch abgedeckt. Eine Erstattung durch die Krankenkasse ist außerdem kein eigenständiger Nachweis dafür, dass eine bestimmte Behandlung medizinisch wirksamer ist als eine andere.

So läuft es in der Praxis

1. Befund und KIG-Einstufung: Die kieferorthopädische Praxis untersucht das Kind und beurteilt, ob eine behandlungsbedürftige Fehlstellung vorliegt.
2. Behandlungsplan: Wenn eine Behandlung zulasten der gesetzlichen Krankenkasse infrage kommt, erstellt die Praxis einen Plan mit den vorgesehenen Maßnahmen und voraussichtlichen Kosten.
3. Prüfung durch die Krankenkasse: Der Behandlungsplan wird vor Behandlungsbeginn bei der Krankenkasse eingereicht. Warte die Genehmigung ab und kläre offene Fragen, bevor du kostenpflichtigen Zusatzleistungen zustimmst.
4. Behandlung und Eigenanteil: Die Krankenkasse übernimmt bei genehmigter Behandlung die Kosten der vorgesehenen Kassenleistung. Eltern zahlen zunächst einen Teil selbst.
5. Abschluss und Erstattung: Nach erfolgreichem Abschluss kannst du die Erstattung des angesammelten Eigenanteils bei der Krankenkasse beantragen. Frage die Praxis und die Kasse, welche Nachweise benötigt werden.

Der Eigenanteil beträgt üblicherweise 20 Prozent der Kassenleistung. Werden mehrere Kinder unter 18 Jahren gleichzeitig kieferorthopädisch behandelt, sinkt er für das zweite und jedes weitere Kind in der Regel auf 10 Prozent. Die genaue Abrechnung und die Voraussetzungen solltest du mit der Krankenkasse klären.

Beispiel

Hypothetisches Beispiel: Die Krankenkasse genehmigt den Behandlungsplan eines Kindes, weil die Fehlstellung die Voraussetzungen für eine Kassenleistung erfüllt. Die Eltern zahlen während der Behandlung den vorgesehenen Eigenanteil von 20 Prozent zunächst selbst. Nach erfolgreichem Abschluss reichen sie die erforderlichen Nachweise ein und beantragen die Erstattung. Private Zusatzleistungen sind davon getrennt und werden nicht automatisch mit erstattet.

Typische Fehler und Ausnahmen

• KIG-Stufe mit Kostenübernahme gleichsetzen: Eine Zahnspange ist nicht allein deshalb Kassenleistung, weil sie medizinisch sinnvoll erscheint. Bei KIG 1 oder 2 übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Behandlung normalerweise nicht.
• Vor der Genehmigung starten: Beginnt die Behandlung, bevor die Krankenkasse den Plan geprüft hat, kann es schwierig werden, eine Kostenübernahme zu erhalten. Kläre das Vorgehen vorher mit der Kasse.
• Zusatzkosten nicht auseinanderhalten: Neben der Kassenleistung kann die Praxis private Zusatzleistungen anbieten. Lass dir vorab schriftlich erklären, was medizinisch vorgesehen ist, was die Kasse übernimmt und welche Kosten du selbst tragen sollst.
• Eigenanteil für endgültige Kosten halten: Der zunächst gezahlte Eigenanteil kann nach erfolgreichem Behandlungsabschluss erstattet werden. Bewahre Rechnungen und Nachweise auf und beantrage die Erstattung ausdrücklich.
• Behandlungserfolg nicht klären: Für die Erstattung kann der erfolgreiche Abschluss entscheidend sein. Wenn die Behandlung abgebrochen wird oder es Unklarheiten über den Abschluss gibt, frag die Krankenkasse nach den Folgen und den erforderlichen Unterlagen.
• Alter übersehen: Für die reguläre Leistung muss die Behandlung vor dem 18. Geburtstag beginnen. Bei schweren Kieferanomalien können für Erwachsene Sonderregeln gelten.

Das solltest du prüfen

• Welche KIG-Stufe hat die Praxis festgestellt?
• Liegt der Behandlungsplan der Krankenkasse vor und ist er genehmigt?
• Welche Leistungen gehören zur Kassenbehandlung und welche werden privat berechnet?
• Wie hoch ist der Eigenanteil in deiner Situation, insbesondere wenn mehrere Kinder gleichzeitig behandelt werden?
• Welche Belege musst du aufbewahren und wie beantragst du nach Abschluss die Erstattung?
• Was passiert mit der Kostenübernahme, wenn sich der Behandlungsplan ändert oder die Behandlung nicht wie vorgesehen abgeschlossen wird?

Fristen und nächste Schritte

Für die Prüfung des Behandlungsplans solltest du der Krankenkasse ausreichend Zeit lassen und nicht mit kostenpflichtigen Maßnahmen beginnen, bevor die Kostenübernahme geklärt ist. Eine allgemeine Frist für den Erstattungsantrag nach Behandlungsabschluss lässt sich hier nicht pauschal nennen. Frag deine Krankenkasse, welche Unterlagen sie verlangt und bis wann du sie einreichen sollst.

Wenn die Kasse den Plan ganz oder teilweise ablehnt, lies die Begründung und die Rechtsbehelfsbelehrung im Bescheid. Dort steht, welche Frist für einen möglichen Widerspruch gilt. Bei Fragen zur medizinischen Behandlung kannst du dir die Einstufung und die vorgeschlagenen Maßnahmen von der behandelnden Praxis erläutern lassen.

Häufige Fragen

Zahlt die Krankenkasse bei KIG 2 eine Zahnspange?

Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt kieferorthopädische Behandlungen normalerweise erst ab KIG 3. Bei KIG 1 und 2 müssen Eltern die Behandlung in der Regel selbst bezahlen, sofern keine andere Leistung oder besondere Ausnahme greift.

Wann bekommen Eltern den Eigenanteil zurück?

Der Eigenanteil wird üblicherweise nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung auf Antrag erstattet. Die Krankenkasse kann Nachweise verlangen. Erkundige dich bei ihr, welche Unterlagen und Angaben nötig sind.

Übernimmt die Kasse durchsichtige oder besonders unauffällige Zahnspangen?

Das hängt davon ab, ob die konkrete Versorgung zur genehmigten Kassenbehandlung gehört. Ästhetische Wünsche oder zusätzliche Leistungen können privat zu zahlen sein. Lass dir vor der Entscheidung die Kosten und den Leistungsumfang schriftlich erklären.

Was gilt, wenn mein Kind während der Behandlung 18 wird?

Entscheidend ist grundsätzlich, dass die Behandlung vor dem 18. Geburtstag begonnen hat. Wenn die Volljährigkeit während einer laufenden Behandlung erreicht wird, solltest du bei der Krankenkasse klären, wie die genehmigte Versorgung fortgeführt und abgerechnet wird.