Brille und Kontaktlinsen: Wann zahlt die Krankenkasse?

Das Wichtigste in Kürze

• Kinder und Jugendliche können bei medizinischer Notwendigkeit grundsätzlich Anspruch auf Sehhilfen haben. Für Erwachsene gelten engere Voraussetzungen.
• Erwachsene erhalten einen Zuschuss zu Brillengläsern insbesondere bei starker Fehlsichtigkeit: etwa ab sechs Dioptrien oder bei einem Astigmatismus ab vier Dioptrien. Auch eine stark eingeschränkte Sehschärfe trotz bestmöglicher Korrektur kann einen Anspruch begründen.
• Kontaktlinsen werden normalerweise nur übernommen, wenn sie aus medizinischen Gründen erforderlich sind. Bequemlichkeit oder ein kosmetischer Wunsch reichen nicht aus.
• Für Brillengestelle, besondere Glasveredelungen und Ausführungen oberhalb der Kassenversorgung können zusätzliche Kosten entstehen.
• Lass vor dem Kauf klären, ob deine Krankenkasse die Versorgung übernimmt und welche Unterlagen sie benötigt.

Erklärung / Hintergrund

Eine Brille und Kontaktlinsen zählen in der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Sehhilfen. Die gesetzliche Grundlage ist § 33 SGB V. Ob die Krankenkasse zahlt, richtet sich unter anderem nach deinem Alter, der Art und Stärke deiner Sehbeeinträchtigung sowie danach, ob die gewählte Sehhilfe medizinisch notwendig ist. Die Voraussetzungen für Erwachsene sind enger als für Minderjährige.

Brillengläser für Kinder und Jugendliche

Bei Kindern und Jugendlichen kann die Krankenkasse Brillengläser übernehmen, wenn sie ärztlich verordnet und medizinisch erforderlich sind. Das gilt nicht automatisch für jede Brille: Eine modische Ersatzbrille oder ein Wechsel ohne medizinischen Grund wird nicht allein deshalb bezahlt, weil die versicherte Person minderjährig ist.

Auch bei Kindern können Kosten für das Gestell oder für eine teurere Ausführung anfallen. Welche Bestandteile die Kasse im konkreten Versorgungsweg übernimmt, solltest du vor der Bestellung erfragen. Für Minderjährige fällt bei medizinischen Hilfsmitteln grundsätzlich keine gesetzliche Zuzahlung an; Mehrkosten für eine Versorgung über den erstattungsfähigen Umfang hinaus können trotzdem bleiben.

Brillengläser für Erwachsene

Für Erwachsene reicht eine gewöhnliche Fehlsichtigkeit in der Regel nicht aus. Ein Anspruch auf Brillengläser besteht insbesondere, wenn die Fehlsichtigkeit bestimmte hohe Werte erreicht: ab sechs Dioptrien bei Kurz- oder Weitsichtigkeit oder ab vier Dioptrien bei einer Hornhautverkrümmung. Auch eine Sehschärfe von höchstens 0,3 trotz bestmöglicher Korrektur kann relevant sein. Ob die Voraussetzungen erfüllt sind, wird nach den geltenden Vorgaben ärztlich festgestellt.

Die Krankenkasse übernimmt bei einem Anspruch grundsätzlich die Kosten für die notwendigen Gläser im vorgesehenen Umfang. Das Brillengestell musst du meist selbst bezahlen. Für dünnere Gläser, besondere Beschichtungen oder andere Ausführungen können ebenfalls Mehrkosten anfallen. Lass dir erklären, welche Versorgung als Kassenleistung gilt und welche Aufpreise auf deinen Wunsch zurückgehen.

Ein neuer Sehtest, eine zerbrochene Brille oder der Wunsch nach einer anderen Fassung begründen für sich allein nicht automatisch einen erneuten Leistungsanspruch. Ob bei veränderten Werten eine neue Versorgung möglich ist, hängt von der medizinischen Situation und den geltenden Voraussetzungen ab.

Wann zahlt die Krankenkasse Kontaktlinsen?

Kontaktlinsen sind nicht grundsätzlich ausgeschlossen, werden aber meist nur bei einer medizinischen Notwendigkeit übernommen. Das kann etwa dann infrage kommen, wenn eine Brille eine ausgeprägte Sehbeeinträchtigung nicht ausreichend korrigiert oder aus besonderen medizinischen Gründen ungeeignet ist. Die genaue Beurteilung hängt von der Diagnose und den geltenden Richtlinien ab.

Der Wunsch nach Kontaktlinsen aus Komfort- oder kosmetischen Gründen reicht normalerweise nicht. Auch Pflegemittel und laufende Zusatzkosten sind nicht automatisch Bestandteil der Erstattung. Frage deine Krankenkasse vorab, ob eine Genehmigung erforderlich ist, welche Kosten sie anerkennt und welche Nachweise sie braucht.

So läuft es in der Praxis

1. Augenärztlich abklären lassen: Bitte eine Augenärztin oder einen Augenarzt, deine Sehwerte und die medizinische Notwendigkeit zu beurteilen. Bei Kindern ist eine ärztliche Verordnung wichtig.
2. Kasse kontaktieren: Schildere, ob es um Brillengläser, Kontaktlinsen oder eine besondere Versorgung geht. Frage nach einer möglichen Genehmigung und nach den erforderlichen Unterlagen.
3. Kosten klären: Lass dir vor der Bestellung aufschlüsseln, welche Kosten voraussichtlich übernommen werden und wofür du selbst zahlst. Bei Kontaktlinsen kann ein Kostenvoranschlag sinnvoll oder erforderlich sein.
4. Verordnung und Unterlagen einreichen: Reiche die verlangten Nachweise rechtzeitig ein. Bewahre Verordnung, Kostenvoranschlag und Schriftverkehr auf.
5. Abrechnung prüfen: Vergleiche die Rechnung mit der Auskunft der Kasse. Bei Unklarheiten bitte um eine schriftliche Erklärung, welche Positionen übernommen oder abgelehnt wurden.

Je nach Versorgung kann die Abrechnung direkt zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse erfolgen oder du musst Unterlagen einreichen. Kauf nicht vorschnell eine teure Versorgung in der Annahme, dass die Kasse den vollen Betrag nachträglich erstattet.

Beispiel

Hypothetisches Beispiel: Eine erwachsene Person möchte neue Brillengläser. Ihre Sehwerte erreichen nach ärztlicher Feststellung die maßgeblichen Voraussetzungen. Die Krankenkasse kann dann die notwendigen Gläser im vorgesehenen Umfang bezuschussen. Wählt die Person ein Gestell, besonders dünne Gläser oder zusätzliche Beschichtungen, können dafür eigene Kosten entstehen. Welche Beträge im Einzelfall übernommen werden, hängt von der Kasse und der konkreten Versorgung ab.

Typische Fehler und Ausnahmen

• „Ich brauche eine Brille, also zahlt die Kasse.“ Bei Erwachsenen genügt eine gewöhnliche Sehschwäche meist nicht. Es gelten besondere Voraussetzungen.
• „Wenn die Gläser bezahlt werden, ist auch das Gestell abgedeckt.“ Das ist häufig nicht der Fall. Kläre die Kosten für das Gestell ausdrücklich vor der Bestellung.
• Kontaktlinsen ohne medizinische Begründung bestellen: Ein Komfort- oder Kosmetikwunsch begründet normalerweise keinen Anspruch.
• Erst kaufen, dann Erstattung erwarten: Eine nachträgliche Erstattung ist nicht selbstverständlich. Frage vorher nach Genehmigung, Verordnung und Abrechnungsweg.
• Mehrkosten nicht auseinanderhalten: Die Kassenversorgung und freiwillig gewählte Extras können getrennt berechnet werden. Bitte um eine verständliche Kostenaufstellung.
• Eine Messung beim Optiker mit einer ärztlichen Verordnung gleichsetzen: Ein Sehtest und eine ärztliche Beurteilung haben nicht immer dieselbe Funktion. Frag die Kasse, welche Unterlagen sie verlangt.
• Von einer früheren Zusage auf den nächsten Kauf schließen: Ein früherer Zuschuss bedeutet nicht automatisch, dass eine neue Versorgung wieder übernommen wird.

Das solltest du prüfen

• Bist du minderjährig oder gelten für dich die engeren Voraussetzungen für Erwachsene?
• Liegen eine ärztliche Verordnung und eine nachvollziehbare medizinische Begründung vor?
• Erreichen deine Sehwerte die maßgeblichen Voraussetzungen für eine Versorgung?
• Geht es um Brillengläser oder um Kontaktlinsen, und warum ist genau diese Sehhilfe erforderlich?
• Welche Teile der Versorgung erkennt die Krankenkasse an? Welche Kosten entstehen für Gestell, Extras oder Pflege?
• Muss die Kasse die Versorgung vor dem Kauf genehmigen?
• Hast du einen Kostenvoranschlag und eine schriftliche Auskunft zur Erstattung?
• Ist die gesetzliche Zuzahlung zu berücksichtigen oder besteht eine Befreiung?

Fristen und nächste Schritte

Für eine ärztliche Verordnung oder einen Kostenvoranschlag gibt es nicht pauschal eine einheitliche Einreichungsfrist, die für alle Versorgungen gilt. Entscheidend sind die Vorgaben deiner Krankenkasse und der konkrete Abrechnungsweg. Kläre deshalb vor der Bestellung, welche Unterlagen wann eingereicht werden müssen.

Lehnt die Krankenkasse die Kostenübernahme ab, lies den Bescheid und die Rechtsbehelfsbelehrung sorgfältig. Dort steht, ob und innerhalb welcher Frist du Widerspruch einlegen kannst. Die Frist kann vom Einzelfall und der Zustellung abhängen. Bei Fragen zur Begründung oder zum weiteren Vorgehen kannst du dich an eine unabhängige Beratungsstelle wenden.

Häufige Fragen

Zahlt die Krankenkasse Erwachsenen eine normale Brille?

In der Regel nicht allein wegen einer gewöhnlichen Fehlsichtigkeit. Erwachsene haben insbesondere bei bestimmten starken Sehbeeinträchtigungen Anspruch auf eine Versorgung mit Brillengläsern. Die Voraussetzungen sollte eine Augenärztin oder ein Augenarzt prüfen.

Übernimmt die Krankenkasse das Brillengestell?

Gestelle sind häufig selbst zu bezahlen. Frage vor der Bestellung, welche Bestandteile in deinem konkreten Fall erstattungsfähig sind und ob Mehrkosten entstehen.

Zahlt die Krankenkasse Kontaktlinsen statt einer Brille?

Das kann bei medizinischer Notwendigkeit möglich sein. Ob Kontaktlinsen übernommen werden, hängt von der Diagnose und den geltenden Vorgaben ab; Komfort oder ein kosmetischer Wunsch reichen normalerweise nicht.

Muss ich zuerst zur Augenärztin oder zum Augenarzt?

Für eine Kostenübernahme kann eine ärztliche Verordnung oder eine medizinische Begründung erforderlich sein. Welche Unterlagen deine Kasse verlangt, solltest du vor dem Kauf klären.

Was kann ich tun, wenn die Krankenkasse ablehnt?

Prüfe die Begründung und die Rechtsbehelfsbelehrung im Bescheid. Wenn du die Entscheidung überprüfen lassen möchtest, beachte die dort genannte Frist und hole bei Bedarf unabhängige Beratung ein.